Drukuj formularz
Formularz zgłoszenia Innowacyjnego Pomysłu Biznesowego do etapu preinkubacji projektów w ramach Fabryki Innowacji.
Dane pomysłodawcy
Imię:
Nazwisko:
PESEL:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Województwo:
Telefon:
e-mail:
Preferowany Partner do współpracy
wybierz z listy
Centrum Innowacji i Transferu Technologii - UWM w Olsztynie
Centrum Transferu Technologii - Politechnika Warszawska
Polsko-Japońska Wyższa Szkoła Technik Komputerowych
Rzeszowska Agencja Rozwoju Regionalnego S.A.
Nazwa projektu.
(nazwa ta będzie identyfikować oraz wyróżniać Twój projekt)
Koncepcja / opis projektu.
Opis odbiorców produktu/usługi.
Opis konkurencji (czy istnieją podobne produkty/usługi w kraju lub zagranicą?).
Model biznesu:
Szacowana wysokość początkowych nakładów inwestycyjnych,
Prognozowane przychody i koszty funkcjonowania.
Stopień zaawansowania prac (przeprowadzone dotychczas badania, pomysł/idea, działający model fizyczny, prototyp, gotowy do wejścia na rynek, gotowa koncepcja biznesowa, projekt gotowy do sprzedaży, produkt jest już sprzedawany, produkt posiada patent, zastosowanie w praktyce innowacyjnej technologii, inny).
Wysokość ewentualnego wkładu własnego oraz jego forma (know-how, ruchomości, nieruchomości, gotówka, inne).
Forma wsparcia oczekiwanego przez pomysłodawcę (szkolenia, doradztwo, badania, projekty pilotażowe, infrastruktura, kapitał, inne).
Inne informacje istotne z punktu widzenia Pomysłodawcy.
Akceptuje regulamin (
Link
).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla potrzeb oceny Innowacyjnego Pomysłu Biznesowego w ramach Fabryki Innowacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz.926 ze zm.).
W razie pytań prosimy o kontakt:
pomysl@fabrykainnowacji.org.pl